SOLICITUD DE ATENCION MEDICA EN GUARDIA
Datos del Paciente (OBLIGATORIO)
N° de Documento
Apellido y nombre
Fecha de Nacimiento:
Sexo:
ELIJA UNA OPCION
M
F
Datos de la Solicitud (OBLIGATORIO)
Fecha:
Hora:
TRASLADO EN AMBULANCIA ?
ELIJA UNA OPCION
SI
NO
LUGAR DE ATENCION O INTERNACION
ELIJA UNA OPCION
CLINICA DE LA RIBERA
CLINICA LOS TILOS
Datos adic
(NO OBLIGATORIO)
. en caso de intervenir un profesional medico
Medico M.P N°:
Nombre:
TIPO DE INTERNACION ?
ELIJA UNA OPCION
CLINICA
QUIRURGICA
SERVICIO
ELIJA UNA OPCION
PISO
UCO
UTI C/ARM
UTI S/ARM
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO ?
OBSERVACIONES ?
ENVIAR